По современным представлениям, ожирение — этохроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, практическипожизненного, лечения, целью которого является снижение заболеваемости,улучшение качества и увеличение продолжительностижизни больных.
Для оценки наличия/отсутствия ожирения в мире принятоиспользовать понятие «индекс массы тела» (ИМТ).
Этот критерий оценки массы тела относительно роста былразработан в 1869 году бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле.
ПоказательИМТ может использоваться только для взрослых (лиц от 18 лет и старше). Приоценке весо-ростовых характеристик детей используются специальные центильныетаблицы.
Индекс массы тела рассчитывается поформуле:
,
где: m — масса тела в килограммах, а h — рост в метрах, и измеряется в кг/м².
Например, масса человека = 92 кг, рост =175 см.
Следовательно, индекс массы тела в этомслучае равен:
ИМТ = 92 : (1,75 x 1,75) = 30,6 кг/м².
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, разработана следующая оценка показателей ИМТ:
Индекс массы тела. Соответствие между массой человека и его ростом.
16 и менее:
Выраженный дефицит массы тела
16—18,5:
Недостаточная (дефицит) масса тела
18,5—25:
Норма
25—30:
Избыточная масса тела (предожирение)
30—35:
Ожирение первой степени
35—40:
Ожирение второй степени
40 и более:
Ожирение третьей степени (морбидное)
К сожалению, а, возможно, к счастью, в нас скрытыопределённые генетические механизмы, которые, при соответствующихобстоятельствах, способствуют развитию ожирения. В каждом человеке заложеноуникальное свойство — интенсивно накапливать жир. Без жировых запасов человекне жизнеспособен. Всякая биологическая система нуждается в постоянныхисточниках энергии. Но постоянно получать энергию извне невозможно, поэтомунужны аккумуляторы, запасники. Так, например, зелёные растения создают запасыэнергии, образуя на свету из углекислого газа и воды органические соединения(крахмал). А мы, люди, как и все высшие животные, преобразуем в энергиюсъеденную пищу и делаем энергозапасы в виде гликогена (крахмалоподобноговещества, полимера, состоящего из цепочек глюкозы, и хранящегося в печени имышцах) и жира, самой энергоёмкой биологической субстанции. Живой организм –удивительная система, способная расти и постоянно самообновляться. Фактически,мы непрерывно строим себя заново: старые ткани и клетки замещаются новыми; питательныевещества участвуют в строительстве новых молекул, ненужные вещества выводятсяпрочь.
Всеми сложнейшими, непрерывно происходящими в нашеморганизме процессами, управляют регулирующие системы – нервная и эндокринная.
Рост организма в целом, а также рост органов и тканей регулируетсяопределёнными гормонами: молекулами-контролёрами, вырабатывающимися вспециальных железах, именуемых эндокринными. Это и гормоны гипофиза, и инсулин,и кортизол, и гормоны щитовидной железы, и половые гормоны, и многие другие. Отних принципиально зависит, как выглядит наше тело, в каком состоянии нашамышечная масса, как накапливаются и где откладываются наши запасы энергии(гликоген и жир).
Запасы жировой ткани располагаются в организмевесьма равномерно – между внутренними органами, под кожей, в специальныхклетках, способных накапливать жир. Имеются и жировые «депо», в которыххранятся значительные запасы жира на случай неблагоприятной для организмаситуации (голодания).
Здесь надо отметить, что все мы, живущие сегоднялюди, — далёкие потомки тех, кто приспособился к выживанию в условияххронического недоедания и редких эпизодов сытости после удачной охоты. Нашидревние предки выживали в неблагоприятных условиях лишь в том случае, если в ихорганизме было запасено много жира. Эту способность быстро накапливать имедленно расходовать свой жировой запас они закрепили генетически и передали понаследству нам, своим пра-пра-правнукам. Но мы, живущие в пищевом изобилии, незнающие голода, питающиеся когда хотим, чем хотим, в любом количестве,генетически приспособленные накапливать жир, расплачиваемся за пищевое изобилиеболезнью – ожирением.
Но при этом расплата за переедание у мужчин и у женщин разная. Да, в любомслучае это ожирение. Но ожирение ожирению – рознь.
Давайте разберёмся, почему.
Участие половых гормонов в процессе накопления жира приводит к тому, что жироткладывается по-разному в организме мужчин и женщин. Если в процессе созданияжировых запасов преобладают эффекты эстрогенов (женских половых гормонов), тожир преимущественно запасается в области таза, ягодиц, бёдер. В такомразмещении жировой ткани есть биологическая целесообразность, позволяющаязащищать женские детородные органы от переохлаждения и травм, способствуяуспешному вынашиванию ребёнка. Если же жировые запасы создаются приглавенствующей роли андрогенов (мужских половых гормонов), то отложения жирапреобладают в области талии и живота.
При нормальной массе тела, такое разное, гендерное отложение жира делает теламужчин и женщин более привлекательными для лиц противоположного пола: мужчины смощными торсами и узкими бёдрами, женщины с тонкими талиями, округлымиягодицами, полными бёдрами – это красиво. Наше представление о красоте, когдаречь идёт о человеческой внешности, подсознательно ориентировано на здоровыйоблик, свидетельствующий о высоком репродуктивном потенциале.
Но вернёмся к печальным реалиям нашего мира – мирапищевого изобилия. Сегодня, по данным многочисленных исследований, около 40 %женщин и 30% мужчин репродуктивного возраста страдают избыточной массой тела иожирением. С возрастом их количество растёт. При этом известно, что ожирение –это не просто косметический дефект, а серьёзное заболевание, чреватое многимиосложнениями.
Как правило, процесс накопления избыточной жировой ткани (т.е., ожирение)развивается согласно гендерным особенностям: у мужчин резко увеличиваетсяокружность талии, растёт живот, и фигура его начинает формой своей напоминатьяблоко. У женщин окружность талии тоже постепенно увеличивается, но ещё большеувеличивается окружность бёдер, размеры ягодиц, придавая фигуре грушеобразнуюформу.
В медицине давно укоренились термины: ожирение помужскому типу, оно же андроидное или ожирение по типу «яблоко» и ожирение поженскому типу, гиноидное, по типу «груша».
Но иногда бывает всё наоборот. У женщинобнаруживается ожирение типа «яблоко», а у мужчин типа «груша». Почему этопроисходит? Дело в том, что жировая ткань – это не просто отложения жира, этомощный эндокринный орган, вырабатывающий множество биологически активныхвеществ. В частности, фермент ароматазу, превращающую мужские половые гормоны(андрогены) в женские (эстрогены). Из-за этого мужчины, в процессепрогрессирования ожирения, выглядят всё менее мужественными и болееженственными.
Женщины же, напротив, могут в процессе ожиренияутратить свою женственность и приобрести мужеподобный вид. Это связано с тем,что при ожирении повышается количество надпочечниковых гормонов – кортизола иандрогенов. Стирание признаков пола, наблюдающееся при ожирении, проявляется нетолько внешне. Эндокринные изменения, ассоциированные с ожирением, резкоснижают фертильность. Ожирение может стать причиной бесплодия.
Кроме того, следует отметить, что ожирение по типу «яблоко» считается особенноопасным для здоровья, так как при этом типе ожирения накапливается большоеколичество висцерального бурого жира, обладающего особенно высокой эндокриннойактивностью. Ожирение типа «яблоко», как правило, сопровождается артериальнойгипертонией, быстро прогрессирующими процессами атеросклероза и нарушениямиуглеводного обмена, вплоть до развития СД2Т. При этом типе ожирения повышенриск сердечно-сосудистых катастроф – инфарктов и инсультов. Как видите, именноожирение типа «яблоко» ассоциировано с тем самым «смертельным квартетом»,который в мире известен как метаболический синдром. О нём мы подробно говорилиранее.
В любом случае, следует помнить, что фрукты, которыеиз-за своей формы стали символами разных видов ожирения, совсем не хороши вкачестве силуэта вашего тела, но прекрасны в качестве вкусного и полезногопитания для профилактики ожирения.
Основные принципы терапии ожирения –
комплексный, индивидуальный подход к лечению сучастием специалистов различных профилей (терапевтов, эндокринологов,диетологов, кардиологов, гинекологов); определение совместно с пациентомреальных, достижимых целей и длительный мониторинг больных с тщательнымконтролем имеющихся факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
При ожирении часто нарушается пищевоеповедение: появляется необходимость «заедать проблемы»; развивается «синдромночной еды»; появляется булимия. В этих случаях необходима поддержкапсихотерапевта.
Предиктором успеха в лечении ожиренияявляется сильная мотивация пациента.
Приступая к лечению ожирения, следуетпомочь пациенту избавиться от превратных представлений об этом заболевании ипринципах его лечения.
Развенчиваеммифы об ожирении.
1. «Я ничего не ем и всё равно не худею».
Неправда.
Из воздуха лишний вес непоявляется. Вы можете не замечать, как переедаете: например, слишком многомасла льёте в салаты, или увлекаетесь колбасными изделиями и жирными сырами.Энергетическая ценность пищи определяется не её объёмом, а её калорийностью.
2. «Чтобы похудеть, надо не есть после шести часоввечера».
Неправда.
Если прекращать приём пищиза 3-6 и более часов до ночного сна, это приведёт к ночным падениям уровнясахара в крови, утренней слабости, а, со временем, к жировой болезни печени.
3. «Чтобы похудеть, надо периодически голодать».
Неправда.
За эпизодами голоданиянеизбежно последуют приступы булимии («пищевые запои»), вес будетувеличиваться.
4. «Перекус (яблоко или конфетка) — не еда».
Неправда.
Всё, что мы проглатываем,за исключением чистой воды, это еда. Еда содержит калории, из съеденных калорийскладывается энергетическая ценность нашего рациона.
5. «Лишний вес – не проблема, если человеку нравится бытьполным, не надо обращать внимания на его полноту».
Неправда.
Ожирение – болезнь. Оноприводит к развитию артериальной гипертонии, сахарного диабета, жировой болезнипечени, болезней суставов, бесплодию, раку. Ожирение надо лечить, потому чтооно сокращает продолжительность и качество жизни.
6. «Мой ребёнок здоров, весел, но очень плохо ест!»
Неправда.
Здоровый ребёнок естстолько, сколько нужно, и сопротивляется родительской мотивации перекормить его(накормить насильно). Опасно заставлять ребёнка есть. Ещё опаснее хвалитьребёнка за то, что он поел. Родительская похвала за съеденную пищу со временемприведёт к извращению пищевой мотивации, нарушению пищевого поведения и, какследствие, к ожирению.
Исследования показали, что нет необходимости стремиться к идеальной массетела. Клиническизначимым является снижение массы тела на 5-10% от исходной в течение 4-6месяцев. Даже при таком снижении массы тела уменьшается на 9% рискразвития сердечно-сосудистых заболеваний, на 44% вероятность развития сахарногодиабета 2-го типа, на 20% общая смертность, на 40% смертность от онкологическихзаболеваний, ассоциированных с ожирением.
Модификация образа жизни
В многочисленных исследованиях было убедительнопоказано, что снижение массы тела у больных ожирением достоверно уменьшаеткардиоваскулярные риски: снижается АД, позитивно меняется липидный профиль.Можно сказать, что ожирение – это край пропасти, а уменьшение массы тела –тропинка, ведущая прочь от обрыва.
Именно поэтому трудно переоценить роль модификацииобраза жизни в лечении ожирения. Исследование Diabetes Prevention Study (DPS),проведенное в Финляндии, и US Diabetes Prevention Program (USDPP), выполненноев США, показали эффективность уменьшениия массы тела при изменении образа жизнив предупреждении развития СД2Т у больных ожирением и нарушенной толерантностьюк глюкозе (НТГ). Оба эти исследования показали снижение частоты развития СД2Тна 58% в течение 3-х лет изучения.
Какую диету рекомендовать?
Ответ неожиданно прост: любую сбалансированнуюгипокалорийную диету, которую пациент способен соблюдать длительное время(годы). В сравнительном исследовании диет Atkins, Ornish, Weight Watchers иZone было показано, что все они эффективны для уменьшения массы тела исоответственно в отношении уменьшения сердечно-сосудистых рисков.
Пациент может придерживаться той диеты, котораяему больше «по вкусу» с обязательным условием – диета должна бытьгипокалорийной и соблюдаться постоянно.
Однако, повторяя любимую поговорку врачей, вочередной раз повторим: «можно привести лошадь к водопою, но нельзязаставить ее пить». Действительно, для того чтобы пациенты с ожирениемсоблюдали наши рекомендации, нужно постоянное участие диетолога, методиста ЛФКи психотерапевта (не считая кардиолога и эндокринолога). Или же нужнасильнейшая мотивация, которую далеко не всегда удается сформировать у нашихпациентов.
Отсюда ясно, что у большинства пациентов сожирением должна подключаться лекарственная терапия. Выбор лекарственногопрепарата при высоком риске развития ИБС и СД2 определяется необходимостьюодновременного воздействия как на массу тела, так и отсутствия неблагоприятногодействия на сердечно-сосудистые и другие факторы риска.
Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как прилюбом другом хроническом заболевании. Её задача – повышение эффективностинемедикаментозных методов лечения, предотвращение рецидивов, улучшениеметаболических показателей, повышение качества жизни и её продолжительности.
Фармакотерапия ожирения назначается, как правило, при неэффективностинемедикаментозных методов — снижение массы тела менее 5% в течение 3 месяцевлечения. В отдельных случаях, при длительно существующем ожирении инеблагоприятном прогнозе, медикаментозное лечение может быть рекомендовано вначале лечения. При неэффективности медикаментозного лечения, в качествелечения показана бариатричесая хирургия.
История медикаментозного лечения ожирения весьма драматична и поучительна.Применение препаратов, эффективно снижающих вес, наносило больше вредаздоровью, чем пользы. Канули в прошлое попытки применять с этой цельюмочегонные, слабительные, препараты тиреоидных гормонов. Дискредитировали себясерьёзными нежелательными явлениями такие препараты центрального действия, какфентермин, мазиндол, фенилпропаноламин, фенфлурамин, римонабант. Формированиезависимости, развитие серотониновых пороков сердца, тяжёлые депрессии – вотгорький опыт недооценки безопасности медикаментозного лечения ожирения.
Современные требования к препаратам для лечения ожирения: эффективность ивысокий профиль безопасности при длительном применении: клинически не значимые,преходящие побочные эффекты. Список таких препаратов сегодня в мире, в т.ч., ив России, крайне скуден. Все они относятся к рецептурному списку, т.е., могутназначаться только врачом и отпускаются в аптеке строго по рецепту.
Бариатрическая хирургия.
В последние годы этот метод лечения ожирения широко распространился вЕвропе, США, Канаде. В этих странах он входит в клинические рекомендации полечению пациентов с ожирение и сахарным диабетом, имеющим ИМТ (индекс массытела) более 35 кг/кв.м. В России тоже проводятся такие операции, но широкогораспространения они пока не получили и выполняются лишь в единичных случаях.
К хирургическимвмешательствам, целью которых является лечение ожирения, можно отнести бариатрическиеоперации на желудке и тонкой кишке, такие, как бандажирование желудка, рукавнаярезекция желудка (слив-гастрэктомия), лапароскопическое гастрошунтирование.
Смысл всех этих операций сводится к уменьшению объёма желудка, что приводит к ограничению количества съеденной пищи и, как следствие,к снижению веса.
