О Б С Л Е Д О В А Н И Е Щ И Т О В И Д Н О Й Ж Е Л Е З Ы
(памятка для терапевтов и не только…)
ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
ОСМОТР ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ +
ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Классификация зоба по ВОЗ
(осмотр + пальпация)
степень – железа не пальпируется, не визуализируется
I степень – железа пальпируется, не визуализируется
II степень – железа пальпируется, визуализируется.
Показания к УЗИ щ.ж.
1. Пальпируемый узел
2. Тиреотоксикоз
3. В анамнезе – хирургическое лечение рака щ.ж.
УЗИ щитовидной железы
(Помнить! — правило описания УЗ картины: «что вижу – то пою».
Диагнозы по данным УЗИ не ставятся!)
Позволяет оценить структуру, а не функцию органа.
NB! Сказал «А» — скажи «Б»
Сделав (даже без показаний) УЗИ щитовидной железы, необходимо проверить ТТГ (без оценки функции заключение о наличии нормы/патологии щитовидной железы дать невозможно). Помнить: отсутствие структурной патологии щитовидной железы при УЗИ не свидетельствует о её нормальной функции.
Правильное описание щ.ж. по результатам УЗИ:
1. Расположение, форма.
2. Размеры и объёмы долей, суммарный объём железы.
Расчет объема щ.ж.:
V правой доли (длина х ширина х глубина х 0,479)
+
V левой доли (длина х ширина х глубина х 0,479)
Нормы объёма щитовидной железы по данным УЗИ:
Женщины – до 18 см3
Мужчины – до 25 см3
(нижней границы нормы не существует)
3. Структура (указывается однородность, зернистость).
4. Фокальные образования (размеры, структура).
Узлы щитовидной железы:
узел щ.ж. – фокальное образование, у которого хотя бы один размер > 1см
Фокальные образования < 1 см – не узлы!
5. Кровоток (допплерография).
6. Заключение.
В заключении УЗИ щитовидной железы должна быть суммарная оценка визуализации.
Неправильно писать в заключении УЗИ: «АИТ», «Зоб 1-ой степени», «Гиперплазия», «Киста», «Коллоидный узел» и т.п. -,т.е., недопустимо делать клинические выводы, требующие иных методов обследования.
Правильно писать, например, «Увеличение объёма железы за счет обеих долей (правой доли)», при этом не указывается степень увеличения, её оценит лечащий врач или эндокринолог.; «Изменение структуры железы за счёт множественных (единичных) фокальных образований левой доли размерами до 3х6 мм»; «Усиление кровотока в области левой доли и перешейка»; «Гипоэхогенный узел правой доли с ободком «halo» размерами 12х15 мм» и т.п.
ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
1. Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия)
Показания к сцинтиграфии:
— дифференциальная диагностика тиреотоксикоза (деструктивный vs иммуногенный);
— подозрение на функциональную автономию;
— выявление аномально расположенных и оставшихся после тиреоидэктомии участков тиреоидной ткани;
— диагностика метастазов дифференцированного рака щитовидной железы.
2. Исследование гормонов.
а) Оценка ТТГ.
Показания:
— подозрение на нарушение функции щитовидной железы;
— беременность;
— бесплодие;
— гиперпролактинемия;
— скрининг новорожденных на гипотиреоз (проводится в роддоме);
— лечение препаратами йода в анамнезе или перед их назначением;
— лечение препаратами левотироксина (для оценки эффективности дозы)
— зоб;
— высокий титр АТ к ТПО в анамнезе;
— выполненное (даже без показаний) УЗИ щитовидной железы;
— нарушения ритма сердца, изменение массы тела, отёки, анемия, дислипидемия, повышение АСТ, АЛТ, ЛДГ и другие клинико-лабораторные патологические изменения, требующие интерпретации.
Нормальные значения ТТГ: 0,4 – 4,0 мкМЕ/мл
(для беременных —
в 1-ом триместре: 0,1 – 2,5 мкМЕ/мл
во 2-ом триместре: 0,2 — 3,0
для детей —
новорожденный — 0,7 — 11 мкМЕ/мл
-10 недель — 0,6-10
-2 года — 0,4-7
-5 лет — — 0,4-6,0
-14 лет — -0,4-5,0)
Если ТТГ < 0,4 мкМЕ/мл: предполагаем ГИПЕРТИРЕОЗ (тиреотоксикоз)
Следует досмотреть Т4 своб, Т3 своб, и АТ к рецептору ТТГ + выполнить УЗИ щитовидной железы. С результатами обследования направить пациента к эндокринологу.
Если ТТГ > 4,0 мкМЕ/мл: предполагаем ГИПОТИРЕОЗ
Следует досмотреть Т4 своб. и АТ к ТПО. С результатами обследования направить пациента к эндокринологу.
Если у пациента в анамнезе рак щитовидной железы – направить к эндокринологу для назначения необходимых исследований и их оценки.
NB! Если пациент получает лечение левотироксином, оценивается только ТТГ (у беременных и лиц, получающих супрессивные дозы левотироксина, + Т4 своб)
Помнить! Для оценки ТТГ у лиц, получающих левотироксин, требуется не менее 8-ми недель лечения стабильной дозой левотироксина.
Помнить. Приём некоторых лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов, соматостатина) может влиять на значения ТТГ.
Помнить! Такие симптомы, как «чувство кома в горле», затруднённое глотание, першение в горле и кашель, приступы нехватки воздуха, приступы паники, — не являются характерными клиническими признаками тиреоидной патологии и не требуют первоочередной консультации эндокринолога.
Помнить: исследование АТ к ТПО проводится однократно (один раз в жизни), результат не требует оценки в динамике. При выявлении повышенного титра АТ к ТПО показано ежегодное исследование ТТГ (т.к. у здоровых антителоносителей к ТПО умеренно повышен риск развития гипотиреоза).
Помнить: исследование тиреоглобулина и АТ к тиреоглобулину проводится пациентам, перенесшим тиреоидэктомию и радиойодтерапию по поводу папиллярного рака щ.ж.
