«Можно привести лошадь к водопою,
Но нельзя заставить её пить.»
(Английская пословица)
Сегодня, наверное, уже не осталось врачей, которые подвергают сомнению тот факт, что ожирение является серьёзным заболеванием, ассоциированным с целым комплексом осложнений, вплоть до фатальных. К сожалению, в неврачебной среде ожирение чаще воспринимается не как болезнь, а как определённый косметический дефект и, соответственно, подходы к борьбе с ожирением принципиально отличаются у врачей и их пациентов.
По современным представлениям, ожирение — это хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, практически пожизненного, лечения, целью которого является снижение заболеваемости, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.
Основные принципы терапии ожирения — комплексный, индивидуальный подход к лечению с участием специалистов различных профилей (терапевтов, эндокринологов, диетологов, кардиологов, гинекологов, психотерапевтов); определение совместно с пациентом реальных, достижимых целей и длительный мониторинг больных с тщательным контролем имеющихся факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
Эндокринные и генетические заболевания, приводящие к ожирению, встречаются редко. В 95% случаев ожирение – следствие хронического переедания. Любая низкокалорийная диета приведёт к снижению веса, но отмена диеты неизбежно вернёт ожирение.
Залогом успеха лечения является максимальное информирование пациента о том, что такое ожирение, почему оно развивается и каким образом можно добиться успеха в его лечении. Пациент должен осознать, что ожирение – это хроническая болезнь, которую придётся держать под контролем всю жизнь.
При ожирении часто нарушается пищевое поведение: появляется необходимость «заедать проблемы»; развивается «синдром ночной еды»; появляется булимия. В этих случаях необходима поддержка психотерапевта.
Предиктором успеха в лечении ожирения является сильная мотивация пациента.
Приступая к лечению ожирения, следует помочь пациенту избавиться от превратных представлений об этом заболевании и принципах его лечения.
Развенчиваем мифы.
- «Я ничего не ем и всё равно не худею».
Неправда. Из воздуха лишний вес не появляется. Вы можете не замечать, как переедаете: например, слишком много масла льёте в салаты, или увлекаетесь колбасными изделиями и жирными сырами. Энергетическая ценность пищи определяется не её объёмом, а её калорийностью. - «Чтобы похудеть, надо не есть после шести часов вечера».
Неправда. Если прекращать приём пищи за 3-6 и более часов до ночного сна, это приведёт к ночным падениям уровня сахара в крови, утренней слабости, а, со временем, к жировой болезни печени. - «Чтобы похудеть, надо периодически голодать».
Неправда. За эпизодами голодания неизбежно последуют приступы булимии («пищевые запои»), вес будет увеличиваться. - «Перекус (яблоко или конфетка) — не еда».
Неправда. Всё, что мы проглатываем, за исключением чистой воды, это еда. Еда содержит калории, из съеденных калорий складывается энергетическая ценность нашего рациона. - «Лишний вес – не проблема, если человеку нравится быть полным, не надо обращать внимания на его полноту».
Неправда. Ожирение – болезнь. Оно приводит к развитию артериальной гипертонии, сахарного диабета, жировой болезни печени, болезней суставов, бесплодию, раку. Ожирение надо лечить, потому что оно сокращает продолжительность и качество жизни. - «Мой ребёнок здоров, весел, но очень плохо ест!»
Неправда. Здоровый ребёнок ест столько, сколько нужно, и сопротивляется родительской мотивации перекормить его (накормить насильно). Опасно заставлять ребёнка есть. Ещё опаснее хвалить ребёнка за то, что он поел. Родительская похвала за съеденную пищу со временем приведёт к извращению пищевой мотивации, нарушению пищевого поведения и, как следствие, к ожирению.
Исследования показали, что нет необходимости стремиться к идеальной массе тела. Клинически значимым является снижение массы тела на 5-10% от исходной в течение 4-6 месяцев. Даже при таком снижении массы тела уменьшается на 9% риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, на 44% вероятность развития сахарного диабета 2-го типа, на 20% общая смертность, на 40% смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением .
Модификация образа жизни, лечение ожирения
В многочисленных исследованиях было убедительно показано, что снижение массы тела у больных ожирением достоверно уменьшает кардиоваскулярные риски: снижается АД, позитивно меняется липидный профиль. Можно сказать, что ожирение – это край пропасти, а уменьшение массы тела – тропинка, ведущая прочь от обрыва.
Именно поэтому трудно переоценить роль модификации образа жизни в лечении ожирения. Исследование Diabetes Prevention Study (DPS), проведенное в Финляндии, и US Diabetes Prevention Program (USDPP), выполненное в США, показали эффективность уменьшениия массы тела при изменении образа жизни в предупреждении развития СД 2-го типа у больных ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ). Оба эти исследования показали снижение частоты развития СД 2-го типа на 58% в течение 3 лет изучения.
Какую диету рекомендовать?
Ответ неожиданно прост: любую сбалансированную гипокалорийную диету, которую пациент способен соблюдать длительное время (годы). В сравнительном исследовании диет Atkins, Ornish, Weight Watchers и Zone было показано, что все они эффективны для уменьшения массы тела и соответственно в отношении уменьшения кардиоваскулярных рисков.
Пациент может придерживаться той диеты, которая ему больше «по вкусу» с обязательным условием – диета должна быть гипокалорийной и соблюдаться постоянно. Однако «можно привести лошадь к водопою, но нельзя заставить ее пить». Действительно, для того чтобы пациенты с ожирением соблюдали наши рекомендации, нужно постоянное участие диетолога, методиста ЛФК и психотерапевта (не считая кардиолога и эндокринолога). Или же нужна сильнейшая мотивация, которую далеко не всегда удается сформировать у наших пациентов.
Отсюда ясно, что у большинства пациентов с ожирением должна подключаться лекарственная терапия. Выбор лекарственного препарата при высоком риске развития ИБС и СД2 определяется необходимостью одновременного воздействия как на массу тела, так и отсутствия неблагоприятного действия на сердечно-сосудистые и другие факторы риска.
Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании. Её задача – повышение эффективности немедикаментозных методов лечения, предотвращение рецидивов, улучшение метаболических показателей, повышение качества жизни и её продолжительности.
Фармакотерапия ожирения назначается, как правило, при неэффективности немедикаментозных методов — снижение массы тела менее 5% в течение 3 месяцев лечения. В отдельных случаях, при длительно существующем ожирении и неблагоприятном прогнозе, медикаментозное лечение может быть рекомендовано в начале лечения. При неэффективности медикаментозного лечения, в качестве лечения показана бариатричесая хирургия.
История медикаментозного лечения ожирения весьма драматична и поучительна. Применение препаратов, эффективно снижающих вес, наносило больше вреда здоровью, чем пользы. Канули в прошлое попытки применять с этой целью мочегонные, слабительные, препараты тиреоидных гормонов. Дискредитировали себя серьёзными нежелательными явлениями такие препараты центрального действия, как фентермин, мазиндол, фенилпропаноламин, фенфлурамин, римонабант. Формирование зависимости, развитие серотониновых пороков сердца, тяжёлые депрессии – вот горький опыт недооценки безопасности медикаментозного лечения ожирения.
Современные требования к препаратам для лечения ожирения: эффективность и высокий провиль безопасности при длительном применении: клинически не значимые, преходящие побочные эффекты.
Список таких препаратов сегодня в мире, в т.ч., и в России, крайне скуден.
Наибольшей доказанной эффективностью в этом коротком списке обладает препарат сибутрамин.
Сибутрамин — селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы (ЦНС).
Сибутрамин, в отличие от других средств центрального действия, не влияет на допаминергическую систему и на высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний. Его фармакологическое действие заключается в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели. Вследствие такого двойного действия быстро достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи, при этом результате усиления термогенеза увеличивается расход энергии.
В исследованиях показан дозозависимый эффект снижения массы тела при исследовании действия сибутрамина в дозах от 1 до 30 мг/сут. Оптимальными дозами, которые оказывают клиническое статистически значимое снижение массы тела с хорошей переносимостью и безопасностью, являются 10 и 15 мг. В крупных многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях эффективности препарата в течение года клинически значимое снижение массы тела (>5%) было достигнуто у 82% пациентов. Назначают сибутрамин один раз в день, утром натощак, ежедневно, начиная с дозы 10 мг в сутки. В настоящее время препарат разрешен для постоянного применения в течение года. Как показали исследования, величина снижения веса в 1 и 3 месяцы терапии препаратом является предиктором дальнейшей эффективности лечения. Если за первый месяц масса тела снижается менее чем на 2 кг, дозу препарата при хорошей его переносимости увеличивают до 15 мг в сутки. Препарат отменяется в случае потери в течение месяца менее 2 кг на фоне 15 мг, а также при снижении массы тела за 3 месяца от начала лечения < 5% от исходной.
Принимая во внимание возможные побочные эффекты, препарат должен назначаться врачом по рецепту, лечение должно проходить под наблюдением лечащего врача.
Следует помнить, что противопоказаниями к приёму сибутрамина являются следующие состояния:
— установленная повышенная чувствительность к сибутрамину или другим компонентам препарата;
— наличие органических причин ожирения (например гипотиреоз);
— серьезные нарушения питания (нервная анорексия или нервная булимия);
— психические заболевания;
— синдром Жиля де ля Туретта (генерализованные тики);
— одновременный прием ингибиторов МАО (например фентермин, фенфлурамин, дексфенфлурамин, этиламфетамин, эфедрин) или их применение в течение 2 нед до приема препарата сибутрамин и 2 нед после окончания его приема; других препаратов, действующих на ЦНС, ингибирующих обратный захват серотонина (например антидепрессанты), нейролептиков, снотворных препаратов, содержащих триптофан, а также других препаратов центрального действия для снижения массы тела или для лечения психических расстройств;
— сердечно-сосудистые заболевания (в анамнезе и в настоящее время): ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда (ИМ), стенокардия); хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, окклюзионные заболевания периферических артерий, тахикардия, аритмия, цереброваскулярные заболевания (инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения);
— неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 145/90 мм рт. ст. — см. также «Особые указания»);
— тиреотоксикоз;
— тяжелые нарушения функции печени и/или почек;
— доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
— феохромоцитома;
— закрытоугольная глаукома;
— установленная фармакологическая, наркотическая или алкогольная зависимость;
— беременность;
— период кормления грудью;
— возраст до 18 лет и старше 65 лет.
С осторожностью препарат должен назначаться в следующих клинических ситуациях: аритмия сердца в анамнезе, хроническая недостаточность кровообращения, заболевания коронарных артерий (в т.ч. в анамнезе), кроме ишемической болезни сердца (ИМ, стенокардия); глаукома, кроме закрытоугольной глаукомы, холелитиаз, артериальная гипертензия (контролируемая и в анамнезе), неврологические нарушения, включая задержку умственного развития и судороги (в т.ч. в анамнезе), эпилепсия, нарушение функции печени и/или почек легкой и средней степени тяжести, моторные и вербальные тики в анамнезе, склонность к кровотечениям, нарушению свертываемости крови; прием препаратов, влияющих на гемостаз или функцию тромбоцитов.
Препарат эффективен и у больных с осложненным ожирением, например, с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2-го типа. Но, учитывая потенциальную возможность повышения артериального давления (на 1-3 мм рт.ст.) и частоты сердечных сокращений (на 3-7 ударов в минуту), на фоне приема препарата рекомендуется тщательный мониторинг уровня АД и ЧСС. На фоне снижения массы тела у большинства больных, как правило, происходит снижение как систолического, так и диастолического артериального давления, однако, в меньшей степени, по сравнению с больными, похудевшими на немедикаментозной терапии. В случае повышения систолического и/или диастолического АД более чем на 10 мм рт.ст. или ускорения ЧСС на 10 уд/мин и более (по данным ЭКГ) прием сибутрамина отменяется. У больных с дислипидемиями в плацебо-контролируемых исследованиях выявлено снижение массы тела с достоверным улучшением показателей липидного обмена. Анализ результатов исследований показал, что у больных с ожирением в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, наряду со снижением массы тела, отмечалось уменьшение уровня гликемии и HbA1c. У данной группы пациентов начальная рекомендуемая доза препарата составляет 15 мг/сут. Больные с ожирением и сахарным диабетом 2 типа трудно и медленно снижают массу тела, поэтому оценку результата проводят через 6-9 месяцев. Как правило, у этих пациентов при снижении массы тела на 5% от исходной отмечается положительная динамика со стороны нарушенного метаболизма, что способствует уменьшению общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (у < 10% больных) — сухость во рту, запоры, бессонница обычно слабо выражены и могут быть объяснены его фармакологическим действием. Не рекомендуется одновременный прием сибутрамина с ингибиторами МАО или другими препаратами аналогичного действия. Его хорошая переносимость и безопасность была подтверждена в результате клинического применения более чем у 3 миллионов больных.
В последние годы было доказано, в т.ч., в российский исследованиях, положительное влияние препарата сибутрамин на половую функцию мужчин с ожирением, что ассоциируется со снижением массы тела, повышением уровня тестостерона и уменьшением гиперинсулинемии.
